Heute saß ich mal wieder in der Schule und bekam erklärt, welche Stufen der Pflegequalität es gäbe. Stufe 0 sagt aus, dass eine gefährliche Pflege vorliegt und der Patient dabei einen Schaden nimmt.
Als SchülerInnen meinten wir natürlich, dass es dies in Deutschland nicht geben könne. Aber wir wurden in unserer Naivität eines Besseren belehrt. Unsere Lehrerin erzählte uns von einem Bericht in der
Lübecker Zeitung von gestern und heute.
Ein fünf Monate altes herzkrankes Baby, wurde mit einem Herzkatheter untersucht und überstand dieses auch recht gut. Es wurde nach der Untersuchung auf die Intensivstation verlegt, wo es eine Glukoselösung erhalten sollte. Leider verwechselte die behandelnde Krankenschwester die Flasche für die Glukoselösung mit der für Kaliumchlorid.
Folge für das Kind war, dass es einen Herzstillstand erlitt und auch nach 2-stündiger Reanimation nicht das Bewusstsein wieder erlangte.
Auf die Krankenschwester kommt nun ein Verfahren wegen fahrlässiger Tötung zu. Aber ich denke, dass wird sie im Moment nicht wirklich interessieren - die psychische Belastung wird sehr hoch sein. So viel ich weiß, begab sie sich in psychologische Betreuung, um das Geschehene zu verarbeiten.
Nun mögen sich manche fragen, wie man diese Medikamente verwechseln konnte. Sicherlich gibt es dafür keine plausible Erklärung, welche die Eltern befriedigen würden. Aber ich kann mir denken, woran diese Verwechslung gelegen haben könnte.
Erstens sehen sich die Flaschen sehr ähnlich, wenn auch die Etiketten einen markanten Unterschied darstellen. Zweitens können sich die wenigsten vorstellen, wie es ist als Krankenschwester zu arbeiten. Meist wollen gleich 3 Leute (am besten sofort) etwas von einem und dazu soll man noch Arbeiten für die Ärzte vorbereiten. Hier macht sich der Personalmangel durch die Einsparungen im Gesundheitssystem wieder bemerkbar.
Wie gesagt, es gibt keine Entschuldigung für diese Verwechslung der Flaschen. Wenn es um Medikamente geht, sollte jede Pflegekraft höchste Aufmerksamkeit an den Tag legen und sich immer eine Minute extra Zeit nehmen zum Überprüfen. Wie gesehen, können Verwechslungen zum Tode führen.
Laut Ausbildung soll man sogar die verwendeten Flaschen dem Arzt mit anreichen, so dass sie auch noch einmal ein Augen auf die Medizin werfen können.
Als angehende Krankenschwester habe ich immer leichte Angst, wenn es um das Stellen von Medikamenten geht, weil man immer mal etwas verwechseln kann.
Aber zum Glück ist im Krankenhaus mindestens ein Kontrollmechanismus eingebaut, so dass Fehler notfalls noch korrigiert werden können.
Gefährliche Verwechslungen im Krankenhaus sind [...] "leider keine Seltenheit". Nach einer europaweiten Studie sei davon auszugehen, dass in Deutschland jährlich rund 58 000 Menschen an Medikationsfehlern sterben.
Ich hoffe doch wirklich, dass solche Verwechslungen schnell aus den Krankenhäusern verschwinden. Auch wenn es auf Kosten der Kassen geht, sollte eindeutig mehr Personal auf den Stationen sein. Nicht nur um solche Fälle durch zu viel Stress zu verhindern, sondern auch den Patienten mehr Zuwendung zukommen zu lassen. Ich denke, dass dies auf beiden Seiten (Patient und Pflegekraft) erwünscht ist.
Thursday, August 18. 2005 at 10:25 (Reply)
Da ist dann zu lesen, dass Mediziner jetzt die entsprechenden Flaschen unterschiedlich groß machen lassen wollen um eine Verwechslungsgefahr auszuschließen, im Begleitbild des Artikels sind zwei der verwechselten Substanzen zu sehen - groß und deutlich beschriftet und farblich unterschiedlich... ich bezweifle dass das wirklich solche Fehler verhindert.